Inschrijfformulier Leusdense Algemene Seniorenvereniging (LAS)

Voorletters
Naam

M/V

Adres en huisnummer
Postcode en plaats
Telefoon of mobiel nr
E-mailadres
Geboorte datum
Mijn IBAN nummer:

Als u het maandbericht niet per e-mail maar per post wilt ontvangen vragen wij een extra bijdrage voor de verzendkosten. Bij 10 maandberichten per jaar zal dat een extra bijdrage van u vergen van 10 x 2 x € 0,73 cent portokosten = € 14,60. Als u hiertoe besluit wilt u dan dit bedrag overmaken op het rekeningnummer van de LAS: NL02 RABO 0310 8701 78.